El seguro de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) está en crisis. Este año comenzaría a utilizar dinero de sus reservas para financiar su desajuste entre ingresos y gastos, lo que representa una amenaza para su propia sostenibilidad y para las finanzas del Estado.

El modelo se ve amenazado por un ritmo de crecimiento de sus ingresos cada vez más alejado del crecimiento de sus gastos, impulsado por factores como el crecimiento de la población, nuevas inversiones en infraestructura y servicios que apuntan a mejorar la atención pero aumentan los desembolsos institucionales, y por la ausencia de más indicadores de eficiencia en el uso actual de los recursos.

Pero, ¿cómo se financia el Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) de la Caja y por qué se “enferma” el modelo? La explicación tiene muchas aristas.

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El SEM es el seguro de salud de la CCSS que brinda servicios de prevención y atención en salud en Costa Rica. Es el mecanismo que apoya económicamente a los hospitales públicos de Costa Rica, así como a los centros de atención primaria, como los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (Ebais).

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El SEM es un sistema de entrega. Es decir, recibe aportes periódicos a través de los cuales financia los gastos, también periódicos, del seguro de salud.

Su principal fuente de ingresos son las cotizaciones patronales de los trabajadores. A junio de 2022, la institución registró 89.804 empleadores y casi 1,8 millones de trabajadores cotizantes.

El seguro también recibe aportes de pensionados, trabajadores independientes, asegurados voluntarios y asegurados por el Estado; sin embargo, su impacto es menor porque son grupos más pequeños y con ingresos más limitados.

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La SEM busca la universalización de la salud. Es decir, que todas las personas que habitan el territorio costarricense puedan acceder a un servicio de salud gratuito.

Según un conteo de la CCSS en 2018, la institución contabilizaba 1,3 millones de trabajadores asalariados asegurados; así como unos 400.000 trabajadores independientes y 470.000 pensionados. Es decir, unos 2,2 millones de personas se afiliaron directamente.

A ellos se sumaron 1,6 millones de personas afiliadas como dependientes de asegurados o pensionados; así como otras 750.000 personas afiliadas por cuenta del Estado, mediante disposiciones legales.

En total, el número de afiliados llegó ese año a 4,6 millones de personas y sólo quedaron sin cobertura unas 440.000. Eso es apenas el 9% de la población, según el Informe Anual 2019 de la CCSS.

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El SEM está en crisis porque, según las proyecciones actuariales de la Caja, sus ingresos efectivos por aportes obrero-patronales y del Estado serían insuficientes para cubrir sus gastos a partir de este 2023.

El seguro podrá utilizar recursos de sus reservas durante unos tres años; sin embargo, a partir de ese momento sus cuentas serían deficitarias y ese agujero tendría que ser cubierto con recursos externos.

Édgar Robles, profesor economista de la Universidad de Costa Rica (UCR) y ex superintendente de pensiones, explicó que el problema básico del seguro de salud es una silla de al menos cuatro patas:

  • Una pierna demográfica. “Tenemos una población que envejece y, a medida que las poblaciones envejecen, requieren más atención médica, más frecuente y más costosa”.
  • Una pata de financiación insuficiente e informalidad. “Si bien somos un país que busca universalizar el servicio de salud, la realidad es que pocas personas aportan. Hay una informalidad bastante amplia, cerca del 50% de la población ocupada, y la población que cotiza tiene que cubrir a todas las demás”.
  • Una pata de ineficacia en la atención. “El modelo de atención en salud se enfoca en el tratamiento de la enfermedad y no en su prevención, lo que hace que los problemas de salud que se deben atender sean más graves (…) urge mejorar el primer nivel de atención para que no afecte ni al segundo ni al los terceros están saturados, como ya vemos con esas listas interminables”.
  • Una pata de desorden en el gasto. “La parte del costo administrativo, si bien es una parte relativamente baja del costo total, es un tema que se debe ampliar mucho. Dentro de la parte administrativa, en todos los modelos de atención, no existe un sistema de contabilidad basado en el costo de cada padecimiento y esto impide que la CCSS sepa cuánto cuesta atender cada patología entre hospitales y tomar decisiones de eficiencia o generación de ingresos hospitalarios. especialidades que optimizan costos”.

A esto se suman factores como el aumento de los costos de algunos insumos de tecnología médica.

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Los problemas financieros del seguro de salud siempre resultarán en problemas financieros para el Estado costarricense y para la ya deteriorada calidad de los servicios públicos de salud del país.

¿Qué hacer al respecto? Se puede reformar el modelo de financiación de los seguros, mejorar la eficiencia de sus gastos o replantear las inversiones, por citar sólo algunas opciones.

En cuanto al modelo de financiamiento, Robles señaló que países con mejores sistemas de salud que el nuestro, como Chile, Colombia y otros de regiones más alejadas, basan sus ingresos en fuentes que no son exclusivamente aportes de nómina. “Los sistemas universales de salud no se financian exclusivamente con cotizaciones, sino con distintos tipos de impuestos. Además, la salud no es estrictamente gratuita, pero hay ciertas condiciones que exigen algún pago, para evitar el uso excesivo del sistema”, señaló.

Modificar el modelo de financiación de los seguros de salud es un tema que se ha puesto sobre la mesa en innumerables ocasiones en los últimos años. Por ejemplo, en mayo de 2022, el economista José Francisco Pacheco y la especialista en salud pública Rebeca Alvarado publicaron un estudio auspiciado por la Fundación Friedrich Ebert, en el que destacaban el “papel cada vez más protagónico” de las cargas tributarias en el financiamiento de la seguridad social.

Sin embargo, no tendría por qué ser la única vía, como concluyen en el texto titulado Financiamiento del sistema de salud en Costa Rica: experiencias y opciones basadas en evidencia internacional. “Desde una perspectiva política, cualquier reforma en materia de financiamiento debe integrar una agenda equilibrada (…) debe buscar aumentar los ingresos aplicando medidas para reorientar el presupuesto, reducir el gasto ineficiente y mejorar la calidad/productividad”.

Esta idea ya la ha puesto sobre la mesa la propia presidenta de la Caja, Marta Eugenia Esquivel. Ella, además de posibles impuestos para financiar la seguridad social, ha planteado la necesidad de utilizar mecanismos de formalización laboral, recaudación e inspección, entre otros temas.

Cuando se trata de rentabilidad, también hay trabajo por hacer. La misma Auditoría Interna de la Caja ha mencionado que la institución carece de sistemas adecuados para medir la eficiencia en el uso de los recursos que tiene a su disposición (personal, mobiliario, inmuebles, etc.). Modificar esto permitiría generar ahorros y tomar decisiones financieramente más responsables en el mediano plazo, comentó el economista Robles.

Otro punto de peso es la posibilidad de reconsiderar las inversiones actuales, al menos temporalmente. El Fondo cuenta con una cartera de inversiones de más de ¢3 billones para los próximos diez años y la implementación de los proyectos implicaría nuevos gastos operativos por un monto similar en el mismo período. posponer esas inversiones; sin embargo, estaría posponiendo las extensiones de seguro médico que han sido aprobadas, ya que se consideran necesarias para mejorar la atención. Entre ellos se encuentran los nuevos hospitales de Cartago, Limón y Puntarenas, por citar algunos ejemplos.

El Fondo también mantiene un litigio judicial con el Gobierno de la República por montos que, según considera, le adeuda el Estado. La Caja considera que el Estado debe pagar una deuda de ¢2.700 millones por concepto de cuotas al seguro de salud que impugna. El pago de estos recursos extendería la sostenibilidad del seguro de salud por unos tres años, según las proyecciones de la institución, pero no sería una solución definitiva, ya que es una cantidad de recursos que se recibiría una sola vez. Además, el Gobierno sostiene que la cuantía debería ser mucho menor y la discrepancia implica un tiempo para su resolución, que no alcanza para tomar decisiones coyunturales.

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By Nacion

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